指南速递 | 2020 SOGC临床实践指南：附件肿块的初步调查和管理（No.403）

翻译审校：杜亚飞（河北医科大学第一医院）

该临床实践指南是由加拿大妇科肿瘤学会（GOC）指南委员会编写的。 它由加拿大妇产科医师协会（SOGC）妇科临床实践委员会，家庭医师咨询委员会，加拿大儿童和青少年妇科和妇产科委员会以及指南管理和监督委员会以及由GOC和SOGC的董事会批准。

本实践指南反映了截至出版之日起新的临床和科学进展，并且可能随时修订。该指南并非旨在规定了单一的治疗过程。医疗机构可以自由修改建议。但是，SOGC建议他们充分记录任何修改的部分。

知情同意：每个人都有权利和责任与他们的医疗保健提供者一起就他们的医疗做出明智的决定。为了促进这一点，SOGC建议他们向患者提供基于证据，在文化上适当且个性化的信息和支持。

语言和包容性：本实践指南为了促进简单的语言书写使用了性别语言，但包括所有个人，包括那些不认同为女性的人。SOGC承认并尊重所有人的权利，本实践指南中的信息可能适用于包括但不限于跨性别，非二元性别，和双性人。SOGC鼓励医疗保健提供者与患者就其性别认同和偏好的性别代词进行尊重的交谈，并以对每个人的需求都敏感的方式应用这些准则。

版权：未经加拿大《妇产科杂志》出版商事先书面许可，不得以任何形式全部或部分复制本文档的内容。

实践指南的更新:
1.使用改良的超声检查标准区分良性附件包块和恶性附件包块。
2.利用其他肿瘤标志物来辅助诊断。

关键信息：
1.国际卵巢肿瘤分析小组的简单规则是卵巢肿瘤的术前分类系统，该系统由5个用于良性肿块的特征（B特征）和5个用于恶性肿块的特征（M特征）组成，并允许具有不同专长的超声检查医师准确地对附件质量进行分类。

2.40岁以下具有恶性特征的妇女应进一步测试肿瘤标志物：人绒毛膜促性腺激素，乳酸脱氢酶和甲胎蛋白。

3.癌症抗原125不应作为没有附件包块的无症状女性的筛查工具。

背景

目的：协助初级保健医生，急诊科医生和妇科医生对附件肿块进行初步评估，附件肿块的定义为子宫附近，在卵巢内或其周围，输卵管或周围结缔组织中出现的肿块，对于可以转诊到妇科肿瘤科医生那里进行进一步治疗的女性给出相关建议。

适用人群：妇产科医生，妇产科医生，家庭医生，普通外科医师，急诊医学专家，放射科超声检查医师，护士，医护人员，居民和同伴

目标人群：用于评估附件包块的18岁及以上的成年女性。

选项：应评估患有附件包块女性的个人危险因素，病史和体格检查结果。初步评估还应包括影像学检查和实验室检查，并由妇科肿瘤科医生或按照SOGC No.404关于卵巢良性肿块初步调查和管理的准则对女性进行分流。

2018年1月对PubMed，Cochrane Wiley和Cochrane系统检索了自2000年以来使用三组术语编写的涉及人类主题的英语文献：（i）卵巢癌，卵巢癌附件疾病，卵巢肿瘤，附件肿块，输卵管疾病，输卵管肿瘤，卵巢囊肿和卵巢肿瘤;（ii）以上术语与预测肿瘤分期的随访和分期相结合；（iii）以上两组术语与超声，肿瘤标记物：CA 125，CEA，CA19-9，HE4，多变量指数测定，卵巢恶性肿瘤风险算法，恶性肿瘤风险指数，诊断成像，CT，MRI和PET。选择相关证据按证据质量从高到低的顺序包括：荟萃分析系统评价，指南，随机对照试验，前瞻性队列研究，观察性研究，非系统评价，病案报道。通过交叉引用已识别的评论来识别其他文章。鉴定的研究总数为2350，其中59项纳入本评价系统。

验证方法：这些内容和建议由作者同意并起草。加拿大妇科肿瘤学会执行委员会理事会对此内容进行了审查，并提出了意见供审议。加拿大妇产科医生学会理事会批准了最终草案以供出版。证据的质量使用“建议书评估，发展和评估等级”（GRADE）方法框架中描述的标准进行评级。参见附录A的表A2用于解释强项和弱项的建议。可根据要求提供调查结果摘要。

收益，危害，成本：附件包块很常见，关于如何对它们进行分类和管理附件包块患者的护理的指南将继续指导初级保健提供者和妇科医生。如果由妇科肿瘤科医生进行初次手术，卵巢癌的结局将得到改善，这可能是由于完整的手术分期和最佳的细胞减灭术所致。鉴于这些有利的结局，有助于对附件包块患者的分诊和管理附件包块患者的护理的指南是至关重要的。

摘要声明（括号内为等级评分）
1.详细的个人史和家族史可以指导对附件包块妇女进行进一步检测和评估（低）。

2.大多数卵巢癌女性在诊断前一年就有症状，尽管这些症状可能是模糊的（低）。

3.最好由专业的超声医师通过主观模式来评估附件包块，以区分良性附件包块与恶性附件包块（中）。

4.使用国际卵巢癌分析小组开发的如简单规则等风险预测模型对附件包块进行超声评估，可以使具有不同专业知识水平的超声检查医师使用统一的术语，并准确地将这些包块分类为“可疑恶性”，“良性”或“不确定”（中）。

5.实验室检查可帮助鉴别附件包块。对性传播感染指标进行测试，显示白细胞增多的结果可以帮助识别输卵管-卵巢脓肿，而妊娠试验阳性可以诊断出异位妊娠（低）。

6.癌症抗原125是一种非特异性糖蛋白，在良性和恶性的妇科病情和非妇科病情中均可升高（中）。

7.一半的早期卵巢癌和80％的晚期卵巢癌的癌症抗原125水平升高（中）。

8.绝经后妇女中癌症抗原125作为肿瘤标志物的敏感性和特异性更高，因为许多可以提高癌症抗原125水平的良性临床疾病都发生在绝经前人群中，而大多数上皮性卵巢癌，输卵管癌和腹膜癌发生在绝经后人群中（中）。

9.尽管经历了多次更新，利用癌症抗原125和超声检查特征以及患者的更年期状态的一致性风险指数，其优于最近的国际卵巢肿瘤分析小组的整体回归模型2和简单规则。第2版本恶性风险指数区分良恶性肿块的敏感性和特异性仅为75％和87％（中）

建议（括号内为等级评分）

1.详细记录有附件包块妇女的病史。对于有个人不育，子宫内膜异位或癌症史或有癌症家族史的妇女，如有可能，请将该患者转诊至妇科肿瘤科医生以作进一步评估（强，低）

2.体格检查应包括淋巴结检查，进行呼吸系统检查以排除胸腔积液或硬结，对乳房和腋窝进行检查以排除乳腺恶性肿瘤，腹部检查以评估腹水，网膜结块及肿大的器官，以及盆腔检查，包括双合诊和三合诊，以评估肿块大小，轮廓，活动度，和宫旁，膀胱和直肠异常（强，低）

3.如果妇女出现附件包块，使用任何一种模式识别或国际卵巢肿瘤分析小组开发的风险预测模型进行初始的超声检查（强，中）

4.具有以下任何超声特征的附件肿块患者应立即向妇科肿瘤科医生咨询，提示有恶性肿瘤：（i）具有强血流或中央血流的实性成分，（ii）≥4个乳头状突起（定义高度> 3 mm），（iii）厚、多个、不规则分隔，或（iv）腹水和腹膜结节。在等待妇科肿瘤科医生咨询时，在条件允许的情况下，行进一步的检查，包括酌情进行肿瘤标记物水平的测定以及胸部，腹部和骨盆的计算机断层扫描（强，中）

5.具有特征不确定的附件包块的妇女，应由专业的超声检查医师（如果有）进行超声检查或通过磁共振成像进行评估，或将其转诊至妇科肿瘤科医生（强，低）

6. 对于没有盆腔或附件包块的无症状女性，请勿使用癌症抗原125测试作为筛查工具（强，中）

7. 初始超声特征表现可以使用模式识别（最好由专业的超声检查师操作）或风险预测算法（例如简单的规则）来完成，这些算法已被证明对不同专业水平的从业者都有效。如果病变可疑为恶性，请及时转诊给妇科肿瘤科医生（强，中）。

8.在40岁以下有附件包块的女性中，必须考虑罕见的卵巢癌类型，并应进一步测量肿瘤标志物，包括人绒毛膜促性腺激素，乳酸脱氢酶和甲胎蛋白（强，低）

9.对于有恶性特征的双侧包块女性，建议进一步进行肿瘤标志物检测，包括癌胚抗原，癌抗原19-9和癌抗原15-3，并转诊给妇科肿瘤科医生（强，中）

介绍

初级医疗保健提供者和妇科医师会经常发现附件肿块（即子宫附近、卵巢内或其周围，输卵管或周围连接组织出现的肿块）。尽管这些肿物大多数是良性的，但评估的主要目标是排除卵巢癌。在加拿大，卵巢癌每年影响2800名女性，且是导致女性癌症死亡的第五大原因^[1]。当由妇科肿瘤科医生而不是普通妇科医生或普通外科医师进行初次卵巢癌手术时，卵巢癌患者的预后得到改善，这可能是由于适当的手术分期和最佳的肿瘤细胞减灭所致^[2,3]。因此，辅助附件包块患者的分诊和附件包块病人护理的管理至关重要。

该指南的较早版本发布于2009年4，其概述了超声的重要性，癌症抗原125的水平以及恶性指数（RMI）的风险。有关此索引的概述，请参见附录B。然而，自出版以来，在辅助附件包块的分诊以及对附件包块患者的护理管理方面，对其他肿瘤标志物，标志物，放射学标准和算法进行了大量研究。此外，我们对卵巢癌的多样性，其危险因素和遗传易感性的理解也取得了长足的发展，值得关注。

美国食品药品监督管理局（FDA）批准了两个标记物，并用卵巢恶性肿瘤测算的风险^[5,6]和多元指数分析^[7,8]进行了讨论，为了帮助医生初步评估附件包块，指南不仅应提供使用这些新标记物和上皮性卵巢癌标记物的适应症，还应包括生殖细胞和性索间质肿瘤的传统标志物。

考虑到肿瘤标志物在早期恶性肿瘤中可能不可靠且依赖组织学类型，因此强调了超声在区分附件包块的良性和恶性特征方面的有用性^[9]。超声标准（例如国际卵巢肿瘤分析（IOTA）小组制定的标准）已被证明优于RMI10，并需要在现在的指南中进行进一步的探索和讨论。

摘要声明1和建议1

患者风险因素

在患附件包块的患者中，详细回顾病史和家族史可以帮助确定恶性肿瘤的风险。对于有家族或个人癌症史或相关个人危险因素的患者，即使没有单独基于影像和生物标志物检测的恶性肿瘤风险升高，也可能需要转诊妇科肿瘤科医生。

有胃肠道，乳腺癌，肝胆或妇科病史的患者，特别是患有晚期疾病或高危因素的患者，可能出现附件包块或与卵巢转移性疾病相符的包块^[11]。特定的生物学标志物检测可能有助于进一步估计风险，此外，还应根据病史和临床表现进行补充检查，例如计算机断层扫描（CT）扫描和乳腺X线摄影或诊断评估，例如阴道镜，胃镜和结肠镜。对于正在等待妇科肿瘤科医生咨询的弥漫性转移性疾病证据的患者，要求进行影像引导下的活检可能是有必要的。如果可能，应将活检与先前恶性肿瘤的组织学进行比较。不建议附件包块的活检。

子宫内膜异位或不育的个人病史可能提示上皮性卵巢肿瘤具有透明细胞或子宫内膜样组织学^[12,13]。这些肿瘤类型的癌症抗原125往往不高，并且通常以孤立的附件包块形式存在^[14]。

有卵巢癌，乳腺癌，结直肠癌或子宫内膜癌家族史的患者，由于易感性综合症如Lynch综合征（遗传性非息肉性结直肠癌）或乳腺癌和卵巢癌综合症，可能会增加卵巢癌的风险^[15,16]。有高风险家族史的患者或家族中遗传性癌症综合症已确诊的患者可能会受益于转诊至妇科肿瘤科医生，以便在遗传咨询的癌症中心接受护理管理^[17-19]。

摘要声明2和建议2

临床表现

出现附件包块的女性通常具有有助于诊断的症状。发烧，发冷和呕吐可能是输卵管-卵巢脓肿的迹象，而急性疼痛通常与异位妊娠或卵巢扭转有关。急性或慢性痛经和骨盆疼痛可能是子宫内膜异位的证据。尽管卵巢癌的症状可能不明确，但93％的女性报告在诊断前一年出现某种症状^[20]。卵巢癌的症状范围从腹胀，腹部胀满，疼痛，腹胀，胃肠道和泌尿系统功能障碍，呼吸困难和性交困难到明显的腹部肿块^[20-22]。这种症状应该提示进一步检查潜在的附件或胃肠道恶性肿瘤。

当怀疑或发现附件包块时，专门的身体检查应包括淋巴结检查,触诊锁骨上和腹股沟淋巴结有无肿大，胸部检查有无胸腔积液或实变，乳房和腋窝检查以评估乳房恶性程度，并进行腹部检查以评估腹水，网膜肿块和肿大的器官。还建议进行完整的盆腔检查，包括肉眼检查外阴，子宫颈和阴道，此外还需要进行双合诊和三合诊，以评估肿块的大小，轮廓，活动度以及子宫旁，膀胱和直肠异常。如果子宫异常出血，建议进行子宫内膜活检。

摘要声明3、4和建议3、4、5

影像

超声是对附件包块进行初步评估的一线影像方法。建议经腹和经阴道盆腔超声检查与彩色多普勒超声检查相结合来评估附件肿块。建议使用两种方法评估附件质量。首先是超声医师的主观模式识别，以区分良性和恶性肿块（评估附件包块的最准确方法），并区分卵巢，卵巢旁和输卵管肿块或囊肿^[23]。具有良性特征性肿块的患者可以适当进行连续超声检查以期待保守治疗^[23]。这些包块特征的详细描述已经广泛发表^[23]。

由于超声可以由具有不同专业知识和信心的从业人员进行操作；当评估不确定时，可以转诊给专业的超声医师。

第二种方法是使用风险预测模型，其中验证的最佳模型是由IOTA小组开发的简单规则^[25]。简单规则使用标准化术语，包括5个提示恶性肿块的特征（M特征）和5个提示良性肿块的特征（B特征）^[26]。提示恶性的超声检查特征包括：（i）具有强血流或中央血流的实性成分（根据升高的颜色评分）；（ii）≥4个乳头状突起（定义高度> 3 mm）；（iii）厚，多个，不规则的分隔；（iv）腹水和腹膜结节，以及（v）最大直径> 10 cm或包含10个以上囊腔^[24]。这些大的多囊肿物与恶性肿瘤的风险增加相关，特别是在交界性卵巢肿瘤中^[27]。如果在没有B特征的情况下具有1个或多个M特征，则将该肿物归类为恶性。如果在没有M特征的情况下具有1个或多个B特征，则将该质量分类为良性。如果B特征和M特征都适用，或者没有规则适用，则认为包块性质不确定。简单的规则不适用于多达25％的肿块^[26]。在这种情况下，IOTA组建议将患者转诊给专业的超声检查师，或者考虑到恶性肿瘤的高发，将肿块标记为可能是恶性的^[28]。IOTA小组再次验证了另一个风险预测模块，是逻辑回归模块2，其中包含年龄和5个超声变量：乳头状结构中存在血流，不规则的囊肿壁，腹水，声影，最大实性成分的最大直径^[29]。

提示明显恶性肿瘤的患者应立即转诊至妇科肿瘤科医生。为了及时进行分诊和护理，并且在资源允许的情况下，转诊医师应在进行转诊的同时，预约以下肿瘤标志物的测试，如“实验室测试”，“标记物”和“标记物面板”。如果强烈怀疑有转移性疾病或癌变，则转诊医师还可以酌情要求对胸部，腹部或骨盆进行CT扫描，以帮助加快诊断过程。已有文献证明，转诊为妇科肿瘤学家的卵巢癌女性患者的生存结局得到改善^[2,3]。应考虑存在随着实体或血管成分的发展而出现的中期生长或形态变化；但是，没有足够的证据表明，增长多少或形态变化应需转诊至妇科肿瘤科医生。值得注意的是，不应单独评估任何超声特征，应该考虑整个超声检查特征和完整的临床评估。

有多种选择可用于管理在初次超声后显示不确定包块性质的患者的护理，包括连续超声监测，转诊给专门的超声顾问（例如放射科医生或经专门培训的超声检查师），应用已建立的风险预测模型，与磁共振的相关性成像（MRI）或转诊至妇科肿瘤科医生进行进一步评估和血清生物标志物检测。专家对良性和恶性肿块的区分非常准确，灵敏度高达96.7％ ^[30]。因此，转诊给专业的超声顾问可能是恰当的。连续超声检查表明大多数附件肿块会随着时间的推移自发消退。此外，Elder等人表明连续超声检查可改善卵巢恶性肿瘤的预测，同时减少对良性肿块进行手术的次数。审查已建立的风险预测模型建议将IOTA简单规则纳入卵巢肿块的术前特征表现^[32]。在超声检查结果不确定或超声不能充分表述附件性质的情况下，MRI可以用作解决问题的工具。在肿块不确定的情况下，MRI降低了将良性肿块误诊为恶性肿瘤的风险，并增加了良性诊断的特异性^[33]。MRI对恶性肿瘤的诊断也高度敏感（96.6％）和特异性（83.7％−94.0％）^[34]。有关血清生物标志物作用的信息，请参见实验室测试，标志物和标志物面板。在超声检查结果不确定后，决定进一步的最佳检查方案取决于医生的经验和可用的本地资源^[24]。

摘要声明5、6、7、8、9和建议6、7、8、9

实验室测试，标志物和标志物面板

一旦确定了附件包块，实验室检查就可以帮助进行鉴别诊断和确定恶性高风险的妇女，并确定是否需要进行妇科肿瘤学评估。对于所有育龄妇女，首先检查的是妊娠试验。任何有输卵管卵巢脓肿病史和症状提示的妇女都应进行淋病和衣原体检查。全血细胞计数可以识别白细胞增多症，这可能与感染有关。

评估盆腔肿块研究最多的生物标志物是血清癌抗原125，这是一种糖蛋白，通常在上皮性卵巢癌，输卵管癌或腹膜恶性肿瘤患者中升高。该标记物是非特异性的，在一切良性和恶性疾病中均可升高。许多妇科疾病（月经，妊娠，子宫内膜异位，盆腔良性肿块和盆腔炎）和非妇科疾病（肝硬化）均可导致癌症抗原125水平升高^[35]。不建议使用癌症抗原125测试作为筛选工具。多项基于大型人群的试验评估，癌症抗原125筛查结合超声成像得出的结论是：（i）筛查增加了对筛查妇女的干预，从而增加发病率；（ii）对照组和接受筛查的患者之间卵巢癌死亡率没有统计学差异，并且目前不建议对无症状女性进行常规筛查^[36,37]。当用于区分良性和恶性肿块时，在荟萃分析中发现癌症抗原125测试的灵敏度为73％至79％，当使用35 U / mL的临界值时，某些特定城市的灵敏度82％至86％^{[38 -40]}。值得注意的是，在所有早期卵巢癌中，只有一半患者的癌症抗原125水平升高，而晚期卵巢癌则为80％^[41]。在绝经后女性中，肿瘤标记物癌症抗原125的敏感性和特异性更高，因为许多可以提高癌症抗原125水平的良性临床疾病大都发生在绝经前人群中，而大多数上皮性卵巢癌，输卵管癌和腹膜癌病例发生在绝经后人群中^[39,40]。

为了增加区分恶性肿块和良性肿块的敏感性和特异性，对使用癌抗原125标记物与其他测试相结合进行了评估。恶性肿瘤风险指数（RMI）它结合了超声特征，更年期状态和癌症抗原125水平，经过多次更新以提高其诊断准确性（请参见在线附录B和C）^[42-45]。根据荟萃分析，第1版本的RMI（临界值为200），其对恶性肿块的敏感性为72％，特异性为92％，而第2、3和4版本的RMI具有相似的性能，（灵敏度分别为75％，70％和68％，特异性分别为87％，91％和94％）^[32]。第二个荟萃分析确认了1至3 RMI版本的这些数值，敏感性为71％至75％，特异性为87％至92％^[46]。一项将RMI与简单规则和Logistic回归模型2进行比较的荟萃分析发现，简单规则和Logistic回归模型2优于RMI，具有更高的敏感性（简单规则和逻辑回归模型2分别为91％和93％，而RMI版本2则为75％）^[46]。人附睾蛋白4是另一种FDA批准的用于评估卵巢恶性肿瘤风险的生物标志物，并与癌症抗原125组合用于卵巢恶性肿瘤风险算法（ROMA）^[47]。在加拿大，ROMA在公共系统中不可用，根据现有研究，目前不建议使用。2009年，FDA批准了一组盆腔肿块分类标记物-OVA1，这是一种多元指数测定法。但是，它在加拿大的公共系统中不可用，并且根据现有研究，目前不建议使用。OVA1组包含五个标记：癌症抗原125-II，运铁蛋白，运甲状腺素蛋白（前白蛋白），载脂蛋白A-1和β-2微球蛋白^[48]。

40岁以下女性附件包块的鉴别诊断应包括卵巢生殖细胞肿瘤的可能性和上皮性卵巢肿瘤。同样，年轻的患者可能出现性索间质瘤。血清生物标志物，包括人绒毛膜促性腺激素，乳酸脱氢酶，甲胎蛋白和抑制素（通常不可用），可能有助于评估和随访这些患者^[49]。

双侧附件包块可能代表肿瘤转移，在具有提示原发部位癌的危险因素或症状的患者中也应考虑肿瘤转移。其他肿瘤标志物，例如癌胚抗原，癌症抗原19-9和癌症抗原15-3可能有助于诊断。具有黏液组织学的肿瘤，例如胃肠道腺癌，尤其是胰腺肿瘤，可能会导致癌抗原19-9水平升高^[50]。在具有粘液组织学的肿瘤中，癌胚抗原也升高，通常在转移到卵巢的结肠癌中显着升高^[51]。癌抗原125 /癌胚抗原（Ca125 / CEA）比率高于25的病例通常与原发性卵巢肿瘤有关，而Ca125 / CEA比率低于25的病例表明从肿瘤另一个部位转移至卵巢^[52]。转移性乳腺癌可表现为双侧卵巢肿瘤，癌抗原15-3显着升高，癌抗原125略高^[53]。

结论

在对附件包块患者进行初次评估时，重要的第一步是适当分诊及对其护理的能力，通过将患者转诊至妇科肿瘤科医生以排除恶性肿瘤或继续按照SOGC No.404关于卵巢良性肿块初步调查和管理的准则进行。分诊的最佳预测方法是由专业的超声检查医师进行超声成像，或结合患者的病史，家族病史和临床发现进行临床判断。可能需要使用其他影像学检查和肿瘤标志物检查进行评估。对于任何不确定的病例，应寻求妇科肿瘤科医生的意见，疑似恶性肿瘤立即转诊。

专家简介

杜亚飞，女，中共党员，副主任医师，毕业于河北医科大学研究生学院，从事妇产科临床工作10余年，并发表国内外专业论文10余篇。擅长处理各种高危妊娠的孕期保健以及产科各种危急重症的抢救。现为河北省优生优育委员，河北省中西医结合委员会委员，河北省妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会，河北省急救医学会全科分会委员，河北省中医药协会围产医学分会委员！

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